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“金海翔”輪“5·25”重大中毒窒息事故調查報告公布

2019-10-11 11:29| 查看: 3052| 評論: 6|來源: 龍de船人

據山東省人民政府10月10日通報,威海榮成市福建海運“金海翔”號貨輪“5·25”重大中毒窒息事故完成事故調查,該事故被認定為一起生產安全責任事故。

今年5月25日,福建省海運集團有限責任公司“金海翔”號貨輪在威海榮成市山東西霞口修船有限責任公司船塢維修期間,因船用二氧化碳滅火系統瞬間釋放大量二氧化碳氣體進入機艙內,造成10人中毒窒息死亡、19人受傷,直接經濟損失1903萬元。


事故發生時,“金海翔”號貨輪上共有71人,其中船員23人,山東西霞口修船有限責任公司等維修人員48人。事發時,機艙中有作業人員38人,其中8人當場死亡,2人搶救無效身亡,19人受傷,受傷人員包括6名施救人員。2名死亡人員為“金海翔”號船員,8名死亡人員為西霞口修船廠維修人員。


經調查認定,發生事故的直接原因是,“金海翔”號貨輪三副李洪振違章操作;南通市海鷗救生防護用品有限公司檢修人員在船用固定式二氧化碳滅火系統檢驗過程未結束的情況下,將二氧化碳鋼瓶接入到總管路,致使84個鋼瓶二氧化碳氣體釋放入機艙,造成人員中毒窒息。事發后先期處置不當,搶救現場混亂,擴大了中毒窒息死亡和受傷人員。


涉事6名主要責任人都有相關從業資質。


在進行維修的前兩天——5月23日,南通市海鷗救生防護用品有限公司負責對“金海翔”號二氧化碳滅火系統進行檢測,但并未結束。


中國船級社青島分社威海檢驗處在5月22日負責對“金海翔”號進行初次入級檢驗,隨后開展檢驗工作,事發當天,檢驗人員電話安排船上有關人員檢查有關參數數據時,事故發生。


事故是如何發生的?


5月25日上午,驗船師要求福建省海運集團有限責任公司船技部機務主管潘其雄和“金海翔”號貨輪三副李洪振及有關船員提供船上消防栓和水龍帶數量、二氧化碳鋼瓶水壓試驗壓力值、二氧化碳鋼瓶銘牌及二氧化碳鋼瓶數量等信息情況。


潘其雄通過微信和電話聯系船長鄭壽云,讓其落實驗船師的要求。隨后,鄭壽云通過微信安排李洪振去看,李洪振身高170厘米,鋼瓶頂部距離二氧化碳甲板187.5厘米,李洪振看不清楚鋼瓶銘牌,于是李洪振腳踏鋼瓶支架,手扳鋼瓶頂部,攀附在鋼瓶上進行查看(見圖1),在此過程中,李洪振觸碰到瓶頭閥的開啟壓柄,意外開啟瓶頭閥(見圖2),導致鋼瓶中的二氧化碳氣體進入集流管,并發出氣體釋放聲響,李洪振見狀后將瓶頭閥關閉,但因其不了解瓶頭閥結構,事實上并未關閉。

 


之后李洪振叫船員江海寧等人去找船長,但并沒有人去。李洪振再向海鷗救生的工作人員陳宇峰咨詢處置措施,陳宇峰表示要用扳手將增壓閥上兩個驅動管拆掉,將進入集流管的二氧化碳排出。李洪振在操作中,因慌亂誤抓了增壓閥上的壓柄,意外將增壓閥打開(見圖3、4),導致集流管內的二氧化碳進入驅動管路,瞬間將84個二氧化碳鋼瓶的瓶頭閥及通往機艙的總閥開啟,大量二氧化碳排放至機艙內。


由于非正常啟動二氧化碳滅火系統,沒有事先預警和人員疏散時間,導致機艙內人員瞬間中毒窒息。而救援人員由于沒有統一指揮,且救援時未佩戴有效防護裝備,導致狹窄的甲板梯多次堵塞,反而擴大了傷亡。


正常操作程序


船用固定式二氧化碳滅火系統是目前國際上廣泛應用的船載消防設備。主要用于船上機艙、貨艙等發生火災后,便攜式滅火設備無法滅火,火勢威脅船舶安全情況下進行集中釋放以撲滅火災的系統。《國際消防安全系統規則》中要求船上固定式二氧化碳滅火系統需在 2 分鐘內將 85%的氣體注入至保護處所。正常操作程序是在需要啟動二氧化碳滅火系統釋放二氧化碳時,必須得到船長明確指示,確認所釋放處所人員已全部撤離。


6名責任人已被司法機關采取措施,具體為:

1.李洪振,福建省海運集團有限責任公司“金海翔”號貨輪三副。因涉嫌過失致人死亡罪,已被檢察機關批準逮捕,建議司法機關依法追究其刑事責任。

2.陳宇鋒,江蘇省南通市海鷗救生防護用品有限公司工程部主管。因涉嫌重大責任事故罪,已被檢察機關批準逮捕,建議司法機關依法追究其刑事責任。

3.江海寧,福建省海運集團有限責任公司“金海翔”號貨輪水手長。因涉嫌重大責任事故罪,已被檢察機關批準逮捕,建議司法機關依法追究其刑事責任。

4.張立群,福建省海運集團有限責任公司“金海翔”號貨輪水手。因涉嫌重大責任事故罪,已被檢察機關批準逮捕,建議司法機關依法追究其刑事責任。

5.鄭壽云,福建省海運集團有限責任公司“金海翔”號貨輪船長。因涉嫌重大責任事故罪,已被檢察機關批準逮捕,建議司法機關依法追究其刑事責任。

6.潘其雄,福建省海運集團有限責任公司船技部機務主管,是其公司指定并授權“金海翔”號貨輪在榮成市山東西霞口修船有限責任公司維修期間的船東代表。因涉嫌重大責任事故罪,已被檢察機關批準逮捕,建議司法機關依法追究其刑事責任。

 

9名責任人建議問責,具體為:

1.賀蓓蕾,中共黨員,中國船級社青島分社威海檢驗處驗船師。建議由中國船級社青島分社按照干部管理權限作出相應的處理。

2.王文軍,中共黨員,中國船級社青島分社威海檢驗處黨支部書記、處長。建議由中國船級社青島分社按照干部管理權限作出相應的處理。

3.薛青,中共黨員,榮成市工業和信息化局綠色發展推進科科長。建議給予其政務警告處分。

4.原永東,中共黨員,榮成市工業和信息化局黨組成員。建議給予其誡勉。

5.洪加躍,中共黨員,榮成市工業和信息化局黨組書記、局長。建議給予其批評教育。

6.張君,中共黨員,榮成市成山鎮黨委副書記、鎮長。建議給予其政務警告處分。

7.劉華杰,中共黨員,榮成市好運角旅游度假區黨工委副書記、成山鎮黨委書記。建議給予其誡勉。

8.李江,中共黨員,榮成市好運角旅游度假區黨工委委員、管委會副主任。建議給予其批評教育。

9.鄭躍文,中共黨員,榮成市委常委、好運角旅游度假區黨工委書記、管委會主任。建議對其談話提醒。

 

同意對福建省有關單位和人員的處理意見:

1.建議福建省政府組織協調有關職能部門、單位,對福建省海運集團有限責任公司及其黨委書記、董事長、法定代表人朱勇進,黨委副書記、總經理吳良奇,副總經理董斌、梁守宇、劉亞華,安全總監兼安監部經理潘共平,總輪機長兼船技部經理胡賢煥,總船長兼海務部經理陸澤萬作出行政處罰,并對上述人員給予相應的黨紀政務處分。

2.建議福建省政府組織協調有關職能部門、單位,對福建省交通運輸集團有限責任公司有關責任人員作出相應處理。

3.建議福建省政府組織協調有關職能部門、單位,對事故發生負有監管職責的有關屬地黨委、政府和有關職能部門、單位提出事故責任追究意見,并對其有關責任人員提出相應的組織處理或黨紀政務處分意見。

 

同意對江蘇省有關單位和人員的處理意見:

1.建議江蘇省政府組織協調有關職能部門、單位,對南通市海鷗救生防護用品有限公司及其董事長葛錦妹、總經理曹偉作出行政處罰。

2.建議江蘇省政府組織協調有關職能部門、單位,對事故發生負有監管職責的有關屬地黨委、政府和有關職能部門、單位提出事故責任追究意見,并對其有關責任人員提出相應的組織處理或者黨紀政務處分意見。

同意對山東省有關單位和人員的行政處罰意見:由威海市應急管理局等部門對山東西霞口修船有限責任公司及其法定代表人田吉大,總經理趙志剛,總監冷松,總經理助理劉華功、曲文生,生產部副經理趙月,安全部經理田吉源,生產部修船主管薛功喜等作出行政處罰。

責成榮成市委、市政府向威海市委、市政府作出深刻檢查;責成威海市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查。

 

以下為事故調查報告全文:
以下為事故調查報告全文:









































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最新評論

引用 leejieqiang 2019-10-23 12:26
造修船行業、培訓、培訓、很重要!不只關系技能,更也關乎安全.
引用 sanshandaobojue 2019-10-13 15:30
剛看了一下,報告可以從山東應急管理部下載,看了一下關于事故過程的描述,關于責任劃分不同意該報告。
引用 jutalzs2018 2019-10-12 21:23
ccs懶的要死,花錢就能過
引用 劉林1 2019-10-12 11:58
平時都沒有演練嗎,都不做消防演習嗎?
引用 石島港888 2019-10-12 11:03
教訓慘痛,為相關就業人員敲響警鐘。一艘35000多噸的貨輪三副,竟然連二氧化碳瓶的結構及釋放原理都不明白,是本人知識淺薄的原因,還是上崗培訓不到位?
引用 北清間 2019-10-12 10:26
2002年,山海關船廠,我剛上寶通海輪,幾個月前這船也是二氧化碳誤釋放,死了好多人。

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